Ключевые слова соталол, антиаритмические препараты, многоцентровые исследования, эффективность при лечении аритмий
Key words sotalol, antiarrhythmic drugs, multicentered trials, efficacy in arrhythmia management
Аннотация Представлены сведения о фармакодинамических и фармакокинетических свойствах соталола, его эффективность при различных аритмиях, результаты многоцентровых исследований, показания и противопоказания к использованию соталола.
Annotation Pharmacodynamic and pharmacokinetic properties of sotalol, its efficacy in different arrhythmias, results of multicentered trials, indications and contraindications for sotalol use are presented.
Автор Шубик, Ю. В., Чирейкин, Л. В.
Номера и рубрики ВА-N10 от 25/12/1998, стр. 80-83 /.. В помощь практическому врачу
Версия для печати
Профилактическое назначение препаратов I класса (мембраностабилизаторов) у больных высокого риска, преимущественно перенесших инфаркт миокарда (ИМ) связано с достоверным повышением риска смерти (61 исследование, 23486 больных).
Препараты II класса, бета-адреноблокаторы, значительно снижают риск смерти у больных после ИМ (56 исследований, 53521 больной).
Данные о лечении больных высокого риска (после ИМ миокарда, с сердечной недостаточностью [СН по классификации NYHY], переживших остановку сердца) препаратом III класса амиодароном подтверждают его эффективность в снижении риска смерти (14 исследований, 5713 больных).
Препараты IV класса, блокаторы медленных кальциевых каналов, не снижают у пациентов риск внезапной смерти (26 исследований, 21644 больных).
Из этих данных следует, что лишь препараты, обладающие свойствами антиаритмиков II и III класса снижают риск ВС, то есть имеют как антиаритмическую, так и антифибрилляторную активность. Подтверждением этому могут служить результаты большого числа многоцентровых исследований, таких, как MIAMI, GMT, SMT, BASIS, EMIAT, EPASMA, SSSD и других.
Таким образом, смесь двух стереоизомеров (d,l-соталол), которую и называют соталолом, на 30% обладает бета-адреноблокирующей активностью (II класс ААП), а на 70% увеличивает продолжительность потенциала действия КМЦ (III класс антиаритмиков).
Весьма интересным представляется анализ данных 22 клинических испытаний соталола, включавших 3135 взрослых пациентов, выполненный M.H. Lehmann с соавт. (1996) [5]. Исследование было посвящено выявлению предикторов развития веретенообразной ЖТ при лечении d,l-соталолом.
Наибольшей предсказательной значимостью по мере убывания обладают убывания следующие факторы: женский пол, ЖТ или фибрилляция желудочков в качестве аритмии, по поводу которой проводилось лечение; застойная СН; доза более 320 мг в сутки; уровень креатинина более 1,4 мг/дл у женщин и более 1,6 мг/дл у мужчин.
Противопоказания к назначению соталола: Препарат нельзя назначать пациентам с кардиогенным шоком, синдромом слабости синусового узла, атрио-вентрикулярной блокадой II-III степени, удлиненным интервалов Q-T. Противопоказаниями для назначения соталола также являются: метаболический ацидоз, обструктивные заболевания легких, болезнь Рейно, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей в связи с бета-блокирующим действием препарата. Если пациент страдает почечной недостаточностью, то принято уменьшать дозу соталола или назначать его лишь 1 раз в сутки.
Сходство с амиодароном по механизму действия дает основания полагать, что соталол эффективен и при наджелудочковых, и при желудочковых нарушениях ритма сердца.
Современные представления об «evidence based medicine» (медицине, основанной на доказательствах) требуют максимально достоверных сведений об эффективности и безопасности любого медикаментозного средства. Рассмотрим наиболее значимые исследования последних лет, посвященные соталолу.
а. Программа «ESVEM»: Electrophysiologic Study Versus Electrocardiographic Monitoring [8]. В этом исследовании основной целью, помимо оценки эффективности целого ряда ААП, было сравнение предсказательной значимости электрофизиологического исследования (ЭФИ) и суточного мониторирования (ХМ) у 486 пациентов с устойчивой ЖТ или ВС в анамнезе.
Помимо соталола в средней дозе 5,59 мг/кг/сутки, больным назначался имипрамин 2,75 мг/кг/сутки, мексилетин 11,37 мг/кг/сутки, пирменол 4,92 мг/кг/сутки, прокаинамид 56,96 мг/кг/сутки, пропафенон 10,83 мг/кг/сутки, хинидин 27,28 мг/кг/сутки. Поддерживающие дозы были несколько меньшими. Пациентов наблюдали до 6 лет.
Подавление как спонтанных желудочковых эктопий, так и индуцированных желудочковых тахиаритмий не улучшало прогноза по сравнению с группой больных, которым проводилось ХМ.
Таким образом, исследование «ESVEM» продемонстрировало высокую эффективность соталола по сравнению с шестью другими ААП в предотвращении смертей и рецидивов аритмий у больных с устойчивой ЖТ или ВС в анамнезе, а также хорошую переносимость препарата.
б. В исследование «VT-MASS» (Metoprolol and Sotalol for Ventricular Tachycardia) [1] было включено 34 пациента с устойчивой мономорфной ЖТ. После исходной программированной электрокардиостимуляции для оценки индуцируемости ЖТ (она вызывалась у 53% больных) пациенты получали препарат с доказанным, по сути, антифибрилляторным эффектом: метопролол в дозе 100-200 мг в сутки или соталол в дозе 160-320 мг в сутки. Наблюдались больные в течение двух лет.
Оказалось, что лечение соталолом значимо снижало индуцируемость ЖТ по сравнению с метопрололом. В то же время частота рецидивов аритмий, ВС и общая смертность, а также переносимость нагрузок в двух группах оказалась примерно одинаковой.
Еще одна крупная программа, посвященная эффективности и безопасности соталола у больных с ЖТ и перенесших остановку сердца, была завершена в 1997 г. в Германии [3]. В исследование было включено 396 пациентов с индуцируемой в ходе ЭФИ ЖТ или фибрилляцией желудочков. На фоне терапии соталолом в суточной дозе 240-640 мг ЭФИ повторялось. Препарат считался эффективным, если тахикардия не индуцировалась или индуцировалась с большими трудностями. Таких больных было 227 из 396 (57,3%). У 7 пациентов (1,8%) развилась веретенообразная ЖТ, потребовавшая отмены препарата. 210 больных принимали соталол продолжительное (до 52 месяцев) время. Через 1 и 3 года наблюдения рецидивы аритмий отсутствовали у 89 и 77% больных, выживаемость составила 94 и 86%.
Неиндуцируемость желудочковых тахиаритмий не оказалась предиктором предотвращения ВС. По результатам исследования авторами сделано следующее заключение: пероральное назначение соталола эффективно и безопасно у больных с ЖТ и фибрилляцией желудочков, однако ВС развивается все же у значительного числа больных и ЭФИ имеет ограниченное значение для ее предсказания.
в. В Бразильское многоцентровое исследование эффективности соталола при желудочковой аритмии (Brazilian multicenter study of sotalol effectiveness in ventricular arrhythmias) [7] было включено 90 пациентов с ИБС или гипертонической болезнью, болезнью Чагаса и идиопатическими желудочковыми аритмиями. Критерием включения было наличие более, чем 50 желудочковых экстрасистол (ЭСж) в час, а также наличие или отсутствие парных ЭСж и неустойчивой ЖТ по данным ХМ.
Исследование было плацебо-контролируемым: пациенты после контрольного периода «вымывания» получали в течение четырех недель плацебо или 320 мг соталола в сутки. Критериями эффективности служило уменьшение числа одиночных ЭСж на 75% и более, уменьшение числа парных ЭСж и эпизодов неустойчивой ЖТ на 90% и более.
г. Так, в многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое параллельное сравнительное исследование эффективности и безопасности соталола в профилактике пароксизмальных суправентрикулярных тахиаритмий (Multicenter comparative study of the efficacy and safety of sotalol in the prophylactic treatment of patients with paroxysmal supraventricular tachyarrhythmias) [12] было включено 126 пациентов с пароксизмальной мерцательной аритмией (ПМА) и ПРАВТ. Приступы тахиаритмии регистрировались в дневниках пациентов и на ЭКГ. Исследование показало, что как при ПМА, так и при ПРАВТ, соталол был высокоэффективен в сравнении с плацебо в дозе 80 мг в сутки и, тем более, в дозе 160 мг в сутки. Препарат хорошо переносился. Не было отмечено проаритмического действия, появления или усугубления сердечной (СН). Отмена терапии из-за побочных действий потребовалась в 6 случаях.
д. Еще одно исследование, посвященное эффективности и безопасности соталола при ПМА и пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, было выполнено в Португалии [11]. В нем участвовал 51 пациент с нормальной функцией левого желудочка. Большинство больных ранее уже принимало без успеха от 1 до 3 антиаритмических препаратов (ААП). Соталол назначался в дозе от 80 до 400 мг в сутки, время наблюдения составило 18 месяцев.
Хорошая эффективность препарата (полное исчезновение или значительное снижение числа рецидивов тахиаритмий) была отмечена в 74% случаев. Те или иные побочные действия (синусовая брадикардия, бронхиальная обструкция, сексуальная дисфункция) были отмечены у 16% пациентов. Не наблюдалось СН, синкопальных состояний, желудочковых тахиаритмий, смертей.
Авторы делают вывод о высокой эффективности и безопасности использования соталола у больных с сохраненной функцией левого желудочка. Можно было бы продолжить серию ссылок на публикации, посвященные эффективности соталола при различных наджелудочковых и желудочковых нарушениях ритма сердца.
За последние 30 лет было опубликовано более полутора тысяч работ. Во многих из них рассматриваются преимущества соталола при целом ряде аритмий по сравнению с другими ААП [2,4,6], другие описывают его эффективность и особенности применения при каких-либо особых клинических ситуациях (в педиатрической практике, у пациентов с СН и др.) [5,6,10]. Однако, по нашему мнению, приведенных выше данных вполне достаточно для того, чтобы с успехом применять соталол при самых разнообразных аритмиях.
Итак, в заключение изложим кратко наиболее важные сведения об использовании соталола при нарушениях ритма сердца.
1. Соталол относится к третьему классу ААП и дополнительно обладает свойствами бета-адреноблокатора. Препарат является одним из наиболее эффективных и безопасных ААП и может быть использован: при лечении одиночных, парных и групповых Эсж; при лечении неустойчивой ЖТ; при лечении пароксизмальной ЖТ; при лечении ПМА; при лечении ПРАВТ у больных с различными аномалиями проводящей системы сердца (манифестирующий и скрытый синдром WPW, диссоциация атрио-вентрикулярного узла).
2. Противопоказаниями к назначению соталола являются: выраженная СН III-IY ф.кл. по класификации NYHA, кардиогенный шок, атрио-вентрикулярная блокада II III степени, синдром слабости синусового узла, удлинение QT-интервала, выраженная артериальная гипотония, болезнь Рейно и облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, бронхиальная астма, метаболический ацидоз, повышенная чувствительность к соталолу или сульфаниламидам.
3. При нарушенной функции почек необходимо уменьшить дозу препарата и/или назначать его один раз в сутки.
4. Назначение соталола требует контроля частоты сердечных сокращений, атрио-вентрикулярной проводимости и величины интервала Q-T.
1. Antz M., Cappato R., Kuck K.H. Metoprolol versus sotalol in the treatment of sustained ventricular tachycardia. // J.Cardiovasc.Pharmacol., 1995.- V.26.-N4.- p.627-635.
2. Bauman J.L. Class III antiarrhythmic agents: the next wave. // Pharmacotherapy, 1997.- V.17.-N2.-Pt2.-p.76S-83S; discussion 89S-91S.
3. Haverkamp W., Martinez-Rubio A., Hief C. et al. Efficacy and safety of d,l-sotalol in patients with ventricular tachycardia and in survivors of cardiac arrest. // JACC, 1997.-V.30.- N2.- p.487-495.
4. Lee S.H., Chen S.A., Tai C.T. et al. Comparisons of oral propafenone and sotalol as an initial treatment in patients with symptomatic paroxysmal atrial fibrillation. // Am.J.Cardiol., 1997.- V.79.- N7.- p.905-908.
6. Mackstaller L.L., Alpert J.S. Atrial fibrillation: a review of mechanism, etiology and therapy. // Clin.Cardiol., 1997.- V.20.- N7.-p.640-650.
7. Maia I.G., Lorga A.M., Paola A.A. et al. Brazilian multicenter study of sotalol effectiveness in ventricular arrhythmias. //Arq.Bras.Cardiol., 1996.- V.66.- N3.- p.173-178.
8. Mason J.V., Marcus F.I., Bigger J.T. et al. A summary and assessment of the finding and conclusions of the ESVEM trial. // Prog.Cardiovasc.Dis., 1996.- V.38.- N5.-p.347-358.
9. McAlister F.T., Teo K.K. Antiarrhythmic therapies for the prevention of sudden cardiac death. // Drugs, 1997.- V.54.- N2.- p.235-252.
10. Pfammatter J.P., Paul T. New antiarrhythmic drug in pediatric use: sotalol. // Pediatr.Cardiol., 1997.- V.18.- N1.- p.28-34.
11. Trabulo M., Almeida M., Caires G. et al. Experience with dl-sotalol in the treatment of supraventricular arrhythmia. // Rev.Port.Cardiol., 1996.- V.15.- N10.- p.725-729.
12. Wanless R.S., Anderson K., Joy M., Joseph S.P. Multicenter comparative study of the efficacy and safety of sotalol in the prophylactic treatment of patients with paroxysmal supraventricular tachyarrhythmias. // Am.Heart J., 1997.- V.133.- N4.- p.441-446.
Российский Научно-Практический рецензируемый журнал ISSN 1561-8641
ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного препарата
Торговое наименование препарата
Международное непатентованное наименование
Лекарственная форма
Состав
Состав на одну таблетку 80 мг :
Состав на одну таблетку 160 мг :
Описание
Фармакотерапевтическая группа
Код АТХ
Фармакодинамика:
Соталол не имеет собственной симпатомиметической и мембраностабилизирующей активности.
Подобно другим бета-адреноблокаторам соталол подавляет секрецию ренина причем этот эффект носит выраженный характер как в состоянии покоя так и при нагрузке.
Бета-адреноблокирующее действие соталола вызывает снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС) (отрицательное хронотропное действие) и ограниченное снижение силы сердечных сокращений (отрицательное инотропное действие). Эти изменения сердечной деятельности снижают потребность миокарда в кислороде и объем нагрузки на сердце.
Антиаритмические свойства соталола связаны как со способностью к блокаде бета-адренергических рецепторов так и со способностью к пролонгированию потенциала действия миокарда. Основной эффект соталола заключается в увеличении длительности эффективных рефрактерных периодов в предсердных желудочковых и дополнительных путях проведения импульса.
Фармакокинетика:
Биодоступность при приеме внутрь составляет 90-100%.
Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 25-4 ч после приема внутрь а равновесная концентрация в пределах 2-3 дней (т.е. после приема 5-6 доз при приеме 2 раза в сутки).
Всасывание соталола снижается приблизительно на 20% при одновременном приеме с пищей по сравнению с приемом натощак.
В дозовом интервале от 40 до 640 мг/сут концентрация соталола в плазме крови пропорциональна принимаемой дозе.
Фармакокинетика D- и L-энантиомеров соталола является практически одинаковой.
Распределение происходит в плазме крови а также в периферические органы и ткани причем период полувыведения составляет 10-20 ч. Соталол не связывается с белками плазмы крови. Плохо проникает через гематоэнцефалический барьер причем его концентрация в спинномозговой жидкости составляет только 10% от концентрации в плазме крови.
Соталол не подвергается метаболизму.
Период полувыведения соталола составляет 10-20 часов.
Особые группы пациентов
Пациентам с нарушением функции почек следует применять меньшие дозы препарата.
С возрастом пациента фармакокинетика меняется незначительно хотя нарушение функции почек у пожилых пациентов снижает скорость выведения что приводит к повышенному накоплению соталола в организме.
Показания:
Противопоказания:
— Повышенная чувствительность к соталолу другим компонентам препарата и к другим производным сульфонамида;
— признаки синдрома слабости синусового узла включая синоаурикулярную (синоатриальную) блокаду за исключением случаев наличия функционирующего искусственного водителя ритма сердца;
— атриовентрикулярная (AV) блокада II или III степени;
— врожденный или приобретенный синдром удлиненного интервала QT или применение препаратов которые могут удлинять интервал QT (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»);
— двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия (полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт») или применение препаратов связанных с этим нарушением (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»);
— симптоматическая синусовая брадикардия (ЧСС менее 50 уд/мин);
— неконтролируемая хроническая сердечная недостаточность (ХСН) включая ХСН правого желудочка вследствие легочной гипертензии;
— общая анестезия вызывающая подавление функции миокарда;
— артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление (АД) менее 90 мм рт.ст.) кроме случаев обусловленных аритмией;
— тяжелые нарушения периферического кровообращения включая синдром Рейно;
— бронхиальная астма или хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в анамнезе;
Адекватных контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось. В исследованиях на животных применение соталола не вызывало тератогенных или других повреждающих эффектов на плод.
Применение препарата Соталол во время беременности особенно в первом триместре возможно только по жизненным показаниям когда польза от применения для матери превышает возможный риск развития нежелательных явлений у плода/ребенка.
Соталол проникает через плаценту и обнаруживается в амниотической жидкости. Бета-адреноблокаторы уменьшают плацентарный кровоток что может привести к внутриутробной гибели плода преждевременным родам рождению незрелого плода. Кроме того нежелательные явления (в частности гипогликемия и брадикардия) могут возникать у плода и новорожденного. В случае проведения терапии во время беременности прием препарата следует отменить за 48-72 ч до предполагаемого срока родов из-за возможности развития брадикардии артериальной гипотензии гипокалиемии и угнетения дыхания у новорожденных. Существует повышенный риск осложнений со стороны сердца и легких у новорожденных в послеродовом периоде. Необходим тщательный контроль состояния новорожденных в течение 48-72 ч после родов.
Период грудного вскармливания
Соталол проникает в грудное молоко и достигает там эффективных концентраций. При необходимости применения препарата в период лактации грудное вскармливание необходимо прекратить.
Способ применения и дозы:
Внутрь за 1-2 ч до приема пищи не разжевывая запивая достаточным количеством жидкости. Одновременный прием пищи (особенно молоко и молочные продукты) уменьшают всасывание препарата.
Дозу препарата подбирают индивидуально в зависимости от тяжести заболевания оценки ЭКГ функции почек взаимодействия с другими принимаемыми препаратами и реакции пациента на лечение.
Начальная доза составляет 80 мг в сутки (по 1/2 таблетки Соталол 80 мг 2 раза в сутки с интервалом примерно в 12 ч). При недостаточной выраженности терапевтического эффекта после соответствующей клинической оценки состояния пациента доза может быть постепенно увеличена до 240-320 мг в сутки с разделением на 2-3 приема.
У большинства пациентов терапевтический эффект достигается при применении суточной дозы 160-320 мг разделенной на 2 приема.
При угрожающих жизни тяжелых аритмиях возможно увеличение дозы максимально до 480-640 мг разделенных на 2 или 3 отдельных приема. Однако такие дозы можно применять только в тех случаях когда потенциальная польза превышает риск развития побочных эффектов особенно проаритмогенного действия.
В связи с наличием у препарата эффекта антиаритмиков III класса следует контролировать возможность увеличения QT интервала и при необходимости проводить индивидуальный подбор доз.
Особые группы пациентов
У пациентов с кардиомиопатией или хронической сердечной недостаточностью (ХСН) при стенокардии артериальной гипертензии после перенесенного инфаркта миокарда рекомендуется начинать терапию в условиях стационара. Начальная доза составляет 160 мг/сут в 1 или 2 приема. По истечении недели дозу можно при необходимости увеличивать на 80 мг/сут с недельными интервалами.
Скорость увеличения дозы зависит от переносимости препарата пациентами которую в частности оценивают по степени индуцированной брадикардии и терапевтическому ответу на проводимую терапию.
Благодаря относительно продолжительному периоду полувыведения у большинства пациентов препарат Соталол эффективен при приеме 1 раз в сутки. Дозовый интервал: 160-320 мг/сут.
Применение у пациентов с нарушением функции почек
У пациентов с нарушением функции почек имеется риск развития кумуляции поэтому им необходимо контролировать величину клиренса креатинина (КК) и ЧСС (не менее 60 уд/мин).
Поскольку соталол выводится преимущественно почками и его период полувыведения увеличивается следует изменять режим дозирования (время между приемами препарата) когда КК менее 60 мл/мин согласно нижеприведенной таблице:
Клиренс креатинина в мл/мин
Интервал дозирования
Клиренс креатинина для мужчин рассчитывается по формуле: ((140-возраст) х вес(кг)) / (72 х концентрация креатинина в сыворотке крови (мг/дл)); для женщин полученный результат умножают на 085. Если лабораторный анализатор выдает результат концентрации креатинина в сыворотке крови в единицах мкмоль/л то необходимо разделить полученный результат на 884 (1 мг/дл = 884 мкмоль/л).
При нарушении функции почек тяжелой степени тяжести (КК 10-29 мл/мин) необходимо проводить регулярный контроль ЭКГ и концентрации препарата в сыворотке крови.
Применение у пациентов с нарушением функции печени
Коррекции дозы не требуется.
Длительность терапии определяется врачом.
В том случае если Вы забыли вовремя принять таблетку следующий раз не следует удваивать дозу надо принять только назначенное количество препарата Соталол.
Побочные эффекты:
По данным Всемирной организации здравоохранения нежелательные эффекты классифицированы в соответствии с их частотой развития следующим образом: часто (>1/100 1/1000 1/10000 Симптоматическая терапия :
Выраженное снижение АД: эффективен эпинефрин (адреналин).
Бронхоспазм: аминофиллин или симпатомиметики бета2-адренорецепторов (ингаляционно).
Полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт»: кардиоверсия постановка временного искусственного водителя ритма (при необходимости) эпинефрин (адреналин) и/или с магния сульфат.
Взаимодействие:
Одновременное применение соталола с антиаритмическими средствами IA класса (дизопирамид хинидин прокаинамид) и III класса (например амиодарон дронедарон) может вызывать удлинение интервала QT.
Применение соталола не оказывает значимого влияния на концентрацию дигоксина в сыворотке крови. Аритмогенное действие развивалось чаще у пациентов применяющих одновременно соталол и дигоксин; однако это может быть связано с хронической сердечной недостаточностью которая является фактором риска в отношении аритмогенного действия у пациентов получающих дигоксин.
Блокаторы «медленных» кальциевых каналов (БМКК)
Одновременное назначение бета-адреноблокаторов и БМКК может приводить к артериальной гипотензии брадикардии нарушению проводимости и сердечной недостаточности.
Следует избегать одновременного применения бета-адреноблокаторов с БМКК подавляющих функцию миокарда (например верапамил и дилтиазем) в связи с аддитивным действием указанных средств на AV проводимость и функцию желудочков. Следует избегать внутривенного введения этих препаратов на фоне применения соталола (за исключением случаев неотложной медицины).
Применение диуретиков подобного типа может приводить к гипокалиемии или гипомагниемии что повышает вероятность возникновения полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт».
Соталол следует с особой осторожностью применять одновременно с препаратами удлиняющими интервал QT такими как антиаритмические средства I класса производные фенотиазина трициклические антидепрессанты Н1-антигистаминные средства (терфенадин и астемизол) а также некоторые антибиотики хинолонового ряда.
Препараты снижающие концентрацию катехоламинов
Одновременное применение лекарственных средств истощающих депо катехоламинов (например резерпин и гуанетидин) с бета-адреноблокаторами приводит к чрезмерному подавлению тонуса симпатической нервной системы в состоянии покоя.
Пациентов следует тщательно наблюдать из-за возможных признаков выраженного снижения АД и/или выраженной брадикардии что может приводить к обмороку.
Инсулин или гипогликемические средства для приема внутрь
Может развиться гипергликемия в этом случае необходима коррекция доз гипогликемических средств. Соталол может маскировать симптомы гипогликемии.
При одновременном применении с соталолом может потребоваться применение более высоких доз бета2-адреномиметиков таких как сальбутамол тербуталин и изопреналин.
Норэпинефрин и ингибиторы МАО
Одновременное применение норэпинефрина (норадреналина) или ингибиторов МАО может вызвать артериальную гипертензию.
Бета-адреноблокаторы могут потенцировать артериальную гипертензию отмены после прекращения приема клонидина. Поэтому бета-адреноблокаторы следует отменять постепенно за несколько дней до прекращения приема клонидина. Отмену клонидина также следует проводить постепенно и только через несколько дней после окончания применения соталола.
В случае шока или артериальной гипотензии обусловленной флоктафенином β-адреноблокаторы вызывают уменьшение компенсаторных сердечно-сосудистых реакций.
При одновременном применении с соталолом могут вызвать резкое снижение АД.
Применение средств для ингаляционной анестезии в т. ч. тубокурарина на фоне приема соталола повышает риск угнетения функции миокарда и развития артериальной гипотензии.
Изоферменты системы цитохрома Р450
Не ожидается взаимодействия соталола с препаратами которые метаболизируются изоферментами системы цитохрома Р450.
Амфотерицин В глюко- и минералокортикостероиды (при системном применении) некоторые слабительные препараты
Возможно возникновение гипокалиемии. Необходим контроль содержания калия при одновременном применении с соталолом.
Особые указания:
Контроль состояния пациента
Лечение препаратом Соталол проводят под контролем ЧСС АД ЭКГ.
Начало терапии Соталолом или изменение дозировки должно сопровождаться соответствующим медицинским обследованием включающим ЭКГ-контроль с оценкой интервала QT контроль функции почек измерение содержания электролитов а также сопутствующей терапией.
Следует обучить пациента методике подсчета ЧСС и проинструктировать пациента о необходимости консультации врача при ЧСС менее 60 уд/мин.
В случае появления у пациентов пожилого возраста нарастающей брадикардии (менее 60 уд/мин.) артериальной гипотензии (систолическое АД менее 100 мм рт.ст.) AV блокады бронхоспазма желудочковой аритмии тяжелых нарушений функции печени и почек необходимо уменьшить дозу препарата или прекратить терапию.
Отмена препарата
После отмены бета-адреноблокаторов у пациентов наблюдается повышенная чувствительность к катехоламинам. После резкого прекращения терапии зарегистрированы отдельные случаи обострения стенокардии возникновения аритмии и в некоторых случаях развитие инфаркта миокарда. Поэтому в случае необходимости отмены препарата Соталол дозу следует снижать постепенно особенно у пациентов с ишемической болезнью сердца после перенесенного инфаркта миокарда с артериальной гипертензией. Нельзя резко прерывать лечение из-за опасности развития тяжелых аритмий и инфаркта миокарда.
Рекомендуется тщательное наблюдение за пациентом особенно с ишемической болезнью сердца. Если возможно дозу следует снижать постепенно в течение одной или двух недель. При необходимости рекомендуется назначить заместительную терапию. Резкое прекращение применения препарата может спровоцировать «скрытую» коронарную недостаточность а также развитие артериальной гипертензии.
Проаритмогенное действие
Наиболее опасным побочным эффектом антиаритмических препаратов является обострение уже существующих аритмий или провокация новых аритмий. Препараты которые удлиняют интервал QT могут спровоцировать полиморфную желудочковую тахикардию типа «пируэт». Возникновение подобных аритмий связано с удлинением интервала QT снижением частоты сердечных сокращений снижением содержания сывороточного калия и магния с высокой плазменной концентрацией соталола а также одновременным применением других препаратов удлиняющих интервал QT. У женщин эти осложнения возникают чаще.
Полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» возникает обычно в ранние сроки после начала терапии или при увеличении дозы и прекращается спонтанно у большинства пациентов. При этом титрование дозы снижает риск возникновения проаритмии. К другим факторам риска возникновения полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт» относится значительное удлинение интервала QT в сочетании с кардиомегалией или хронической сердечной недостаточностью.
Пациенты с устойчивой желудочковой тахикардией и хронической сердечной недостаточностью имеют самый высокий риск возникновения серьезных аритмий (7%).
Препарат Соталол следует применять с особой осторожностью при длительности интервала QT больше 480 мс при этом необходимо уменьшить дозу препарата. Если длительность интервала QT превышает 550 мс терапию необходимо прекратить.
Соталол можно применять после ранее проводившейся антиаритмической терапии только при условии тщательного контроля и как минимум через 2-3 периода полувыведения назначенного ранее антиаритмического средства (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).
Изменения на ЭКГ
Чрезмерное удлинение интервала QT (более 550 мс) может быть признаком токсичности препарата.
Электролитные нарушения
Соталол не следует применять у пациентов с гипокалиемией или гипомагниемией до коррекции имеющихся нарушений т.к. указанные состояния могут приводить к удлинению интервала QT и повышать вероятность возникновения полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт». Данные электролитные нарушения должны быть скорректированы перед началом применения препарата Соталол.
Необходим контроль водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния у пациентов с тяжелой или длительной диареей и у пациентов получающих лекарственные средства вызывающие снижение содержания магния и/или калия в организме.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)
Блокада бета-адренорецепторов может дополнительно снижать сократимость миокарда и провоцировать усугубление симптомов ХСН. Необходимо соблюдать осторожность при применении препарата Соталола у пациентов с ХСН получающих стандартную терапию (ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента диуретиками сердечными гликозидами и др.). У пациентов с дисфункцией левого желудочка в начале терапии необходимо применять более низкую начальную дозу соталола и далее подбирать дозу с учетом клинической ситуации.
Инфаркт миокарда
Положительное соотношение ожидаемой пользы к возможному риску применения соталола у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда с нарушением функции левого желудочка не доказано. Тщательный контроль за пациентом и титрование дозы имеют решающее значение во время начала и продолжения терапии. Препарат Соталол не следует применять у пациентов с фракцией выброса левого желудочка
