спленэктомию проводят при какой анемии

devushka robot cvety podarok 299 1280x720 Статьи

Болезни крови и спленэктомия

Гематологические показания к данному вмешательству включают в себя группы заболеваний, основа клинической картины и ведущий патогенетический механизм которых выражается в выполнении селезенкой своих физиологических функций, приобретающих в условиях того или иного нозологического состояния патологический характер (микросфероцитоз, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, целый ряд аутоиммунных анемий, миелолейкоз, «волосатоклеточный» лейкоз).

Показаниями к спленэктомии при гематологических заболеваниях служат также абдоминальный болевой синдром, вызванный периспленитом, спленомегалией, компрессией и дисфункцией органов брюшной полости, частые инфаркты селезенки, блуждающая селезенка. Рассматриваемое вмешательство в сочетании с биопсией лимфатических узлов брюшной полости, печени выполняется с целью определения типа и распространенности лимфопролиферативных заболеваний, выбора оптимальной лечебной программы. В случае неэффективности консервативных мероприятий при апластических анемиях, спленэктомия может применяться, как операция отчаяния перед трансплантацией костного мозга.

В гематологии показания к спленэктомии могут быть как экстренными, так и плановыми. Экстренную операцию производят у больных с тромбоцитопенической пурпурой при угрозе кровоизлияния и кровотечения, гемобластозах в случае угроза разрыва селезенки; плановую – при аутоиммунной гемолитической анемии, микросфероцитозе, талласэмии, протекающей со спленомегалией и явлениями гиперспленизма, а также при неэффективности гемотрансфузионной терапии.

Как один из методов лечения спленэктомия используется для коррекции хронического миелолейкоза. При ее выполнении удаляется очаг наиболее интенсивного патологического кроветворения и уменьшается масса опухолевых клеток. Удаление селезенки позволяет замедлить развитие терминальной стадии миелолейкоза, повышает чувствительность к цитостатической терапии (М.А. Волкова, 1979).

Однако спленэктомия не является обязательным методом лечения хронического миелолейкоза и производится по определенным показаниям, сформулированным Ф.Д. Файнштейном (1992) и представленным ниже.

Существуют также определенные показания к спленэктомии при сублейкемическом миелозе:

Противопоказаниями для спленэктомии при сублейкемическом миелозе являются:

Правильный отбор больных для спленэктомии при этой форме лейкоза позволяет получить значительный терапевтический эффект сроком более 5 лет.

При хроническом лимфолейкозе показаниями к спленэктомии являются:

«Волосатоклеточный» лейкоз представляет собой особую форму хронического лимфолейкоза, при котором лимфоциты имеют ряд морфологических признаков: выросты цитоплазмы в виде ворсинок и ядро, напоминающее ядро бластных клеток. Заболевание характеризуется увеличением селезенки, нормальными размерами периферических лимфатических узлов, а также выраженной цитопенией. Приоритетным методом лечения «волосатоклеточного» лейкоза является спленэктомия, приводящая к уменьшению интоксикации и улучшению показателей периферической крови.

Удаление селезенки в последнее время рассматривается как способ лечения анемии при полицитемии (эритремии) в 3 стадии. Показанием к спленэктомии при этом заболевании являются:

Противопоказаниями к спленэктомии могут быть:

Предоперационная подготовка у гематологических больных имеет ряд специфических особенностей в связи с частым развитием геморрагического диатеза. Перед вмешательством необходимо добиться максимального уменьшения кровоточивости с помощью гемостатических растворов, переливания крови и кровезаменителей, сосудоукрепляющих средств.

Как метод лечения спленэктомия используется не только при онкологических, но и при других заболеваниях крови.

Гемолитические анемии – группа наследственных и приобретенных заболеваний, характеризующихся повышенным внутритканевым и внутри сосудистым разрушением эритроцитов.

Спленэктомия как метод лечения применяется при каждой из перечисленных форм гемолитических анемий.

Микросфероцитарная анемия (болезнь Минковского-Шоффара) – наследственное заболевания, обусловленное дефектом белков мембраны эритроцитов, приобретающих сферическую форму с последующим их раз-рушением макрофагами селезенки. Наиболее эффективным методом лечения данного заболевания является спленэктомия, приводящая к клиническому выздоровлению.

Ниже приведены показания к оперативному вмешательству, определенные как абсолютные и относительные.

Наличие камней в желчном пузыре требует одновременного удаления и желчного пузыря, и селезенки. При других наследственных гемолитических анемиях (серповидноклеточная анемия, талассемия) спленэктомия производится в случае значительного увеличения селезенки и развития лейкопении и тромбоцитопении.

Приобретенные аутоиммунные гемолитические анемии – это заболевания, обусловленные образованием антител к собственным антигенам эритроцитов, что ведет к их разрушению. Аутоиммунные гемолитические анемии могут быть идиопатическими (возникающие без известной причины) и симптоматическими (развивающиеся на фоне других известных заболеваний, чаще всего аутоиммуных – СКВ, гепатит, тиреоидит, хронический лимфолейкоз, СПИД). Препаратами выбора при лечении данного заболевания являются глюкокортикостероиды. Больным, у которых применение глюкокортикостероидов не дает ожидаемого эффекта или возникает необходимость в постоянном приеме препарата, а также в случае рецидива гемолиза после отмены преднизолона или развития осложнений в результате проводимой глюкокортикостероидной терапии, рекомендуется спленэктомия. Согласно Л.И. Идельсону (1985 г.), оперативное вмешательство можно рекомендовать при аутоиммунной гемолитической анемии пациентам, вынужденным более 4-5 месяцев постоянно принимать преднизолон или имевшим частые рецидивы в течение года, когда перерывы в лечении преднизолоном не превышают 2 месяца. Спленэктомия дает положительный эффект в 60% случаев. У больных гемолитической анемией, обусловленной гемолизом, операция не предотвращает гемолитические кризы, но они наблюдаются реже, чем до спленэктомии, и легче купируются глюкокортикостероидами; таким образом, и в данном случае положительный эффект от спленэктомии очевиден.

Апластическая анемия – заболевание кроветворной системы, характеризующееся депрессией кроветворения, развитием панцитопении и жировым перерождением костного мозга. Существует несколько этиологических форм апластической анемии – идиопатическая, конституциональная форма (анемия Фанкони), наследуемая по аутосомно-рециссивному типу; приобретенная, вызываемая физическими и химическими агентами; приобретенная, развивающаяся по механизму идиосинкразии после приема некоторых лекарственных препаратов (левомицетин, бутадион, препараты золота); приобретенная, вызываемая хроническим активным гепатитом; апластическая анемия при беременности; анемия, развивающаяся при других заболеваниях: цито-мегаловирусная инфекция, зоб Хашимото, туберкулез легких.

Лечебная программа при апластической анемии состоит из нескольких этапов.

1-й этап: лечение антилимфоцитарными глобулинами, циклоспорином.

2-й этап: пересадка костного мозга и лечение колониестимулирующими факторами.

3-й этап: выполнение спленэктомии.

4-й этап: трансфузия эритроцитов, десферанотерапия, трансфузии тромбоцитов, лечение иммуноглобулинами.

Как видно из вышеприведенной схемы, спленэктомия является одним из основных методов лечения. Л.И. Дворецкий и П.А. Воробьев (1994) считают, что данное вмешательство показано при отсутствии эффекта от глюкокортикоидов всем больным, если они не имеют септических осложнений, а также при подростковой форме парциальной клеточной аплазии. В день операции необходимо увеличить дозу преднизолона в 2-3 раза по сравнению с исходной. Для профилактики кровотечения вводится концентрат тромбоцитов (3-4 дозы от одного донора).

Положительный эффект спленэктомии наблюдается у 84% больных, он обусловлен уменьшением продукции антител против кроветворных клеток, а также снижением секвестрации крови. Но могут быть и противопоказания к спленэктомии (О.К. Гаврилов, 1987 г.), приводимые ниже.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) – форма геморрагического диатеза, обусловленного ускорением разрушения тромбоцитов под влиянием антитромбоцитарных антител, причина которых неизвестна. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура является аутоиммунным заболеванием, развивающимся в результате воздействия антитромбоцитарных антител класса Ig J. Срок жизни тромбоцитов при этом заболевании резко укорочен (от нескольких часов до 1-2 дней вместо 8-10 дней у здоровых людей). Секвестрация тормбоцитов происходит в системе фагоцитирующих мононуклеаров, в основном в селезенке, поэтому вторым эта-пом лечебной программы при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре является спленэктомия,проводимая после терапии глюкокортикоидами.

Показания к спленэктомии при ИТП приведены ниже.

Механизм положительного действия спленэктомии заключается в уменьшении разрушения тромбоцитов, увеличении продолжительности их жизни. В день операции и в послеоперационном периоде дозу преднизолона увеличивают в 2 раза по сравнению с дозой, применявшейся в процессе лечения. Прием глюкокортикоидов после вмешательства продолжают до тех пор, пока не нормализуется число тромбоцитов, затем эти препараты постепенно отменяют. Обычно после спленэктомии наблюдается быстрый подъем тромбоцитов в крови, поэтому операция чрезвычайно эффективна для больных с угрожающим жизни кровотечением.

Полные и стойкие ремиссии у пациентов с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой наступают в 50-60% случаев; рецидивирование заболевания после оперативного вмешательства может быть обусловлено добавочной селезенкой, которую следует удалить, или повышенным разрушением тромбоцитов в печени. При остро протекающей тромбоцитопении с выраженным геморрагическим синдромом должна проводиться срочная спленэктомия на фоне интенсивной терапии глюкокортикоидами и трансфузий тромбоцитов.

Обострение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры во время беременности требует выполнения спленэктомии при любом сроке беременности.

Необходимо отметить, что показания к спленэктомии следует выставлять после обсуждения каждого конкретного случая консилиумом специалистов, и проводить данное вмешательство после тщательного обследования и предоперационной подготовки больного. Оптимальным видом оперативного доступа для выполнения спленэктомии является лапароскопический, однако следует учитывать ряд особенностей, таких, как ограничения к наложению пневмоперитонеума, анатомические условия (размеры органа, спаечный процесс, висцеральное ожирение), материально-техническая база клиники, квалификация и мануальные навыки хирургической бригады, определяющие исход оперативного вмешательства.

Полезные ссылки на различные разделы сайта по вопросам оперативного лечения болезней крови:

Источник

Спленэктомия при болезнях крови

Гематологические показания к данному вмешательству включают в себя группы заболеваний, основа клинической картины и ведущий патогенетический механизм которых выражается в выполнении селезенкой своих физиологических функций, приобретающих в условиях того или иного нозологического состояния патологический характер (микросфероцитоз, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, целый ряд аутоиммунных анемий, миелолейкоз, «волосатоклеточный» лейкоз).

Показаниями к спленэктомии при гематологических заболеваниях служат также абдоминальный болевой синдром, вызванный периспленитом, спленомегалией, компрессией и дисфункцией органов брюшной полости, частые инфаркты селезенки, блуждающая селезенка. Рассматриваемое вмешательство в сочетании с биопсией лимфатических узлов брюшной полости, печени выполняется с целью определения типа и распространенности лимфопролиферативных заболеваний, выбора оп-тимальной лечебной программы. В случае неэффективности консервативных мероприятий при апластических анемиях, спленэктомия может применяться, как операция отчаяния перед трансплантацией костного мозга.

В гематологии показания к спленэктомии могут быть как экстренными, так и плановыми. Экстренную операцию производят у больных с тромбоцитопенической пурпурой при угрозе кровоизлияния и кровотечения, гемобластозах в случае угроза разрыва селезенки; плановую – при аутоиммунной гемолитической анемии, микросфероцитозе, талласэмии, протекающей со спленомегалией и явлениями гиперспленизма, а также при неэффективности гемотрансфузионной терапии.

Как один из методов лечения спленэктомия используется для коррекции хронического миелолейкоза. При ее выполнении удаляется очаг наиболее интенсивного патологического кроветворения и уменьшается масса опухолевых клеток. Удаление селезенки позволяет замедлить развитие терминальной стадии миелолейкоза, повышает чувствительность к цитостатической терапии (М.А. Волкова, 1979).

Однако спленэктомия не является обязательным методом лечения хронического миелолейкоза и производится по определенным показаниям, сформулированным Ф.Д. Файнштейном (1992) и представленным ниже.

Существуют также определенные показания к спленэктомии при сублейкемическом миелозе:

Противопоказаниями для спленэктомии при сублейкемическом миелозе являются:

Правильный отбор больных для спленэктомии при этой форме лейкоза позволяет получить значительный терапевтический эффект сроком более 5 лет.

При хроническом лимфолейкозе показаниями к спленэктомии являются:

«Волосатоклеточный» лейкоз представляет собой особую форму хронического лимфолейкоза, при котором лимфоциты имеют ряд морфологических признаков: выросты цитоплазмы в виде ворсинок и ядро, напоминающее ядро бластных клеток. Заболевание характеризуется увеличением селезенки, нормальными размерами периферических лимфатических узлов, а также выраженной цитопенией. Приоритетным методом лечения «волосатоклеточного» лейкоза является спленэктомия, приводящая к уменьшению интоксикации и улучшению показателей пе-риферической крови.

Удаление селезенки в последнее время рассматривается как способ лечения анемии при полицитемии (эритремии) в 3 стадии. Показанием к спленэктомии при этом заболевании являются:

Противопоказаниями к спленэктомии могут быть:

Предоперационная подготовка у гематологических больных имеет ряд специфических особенностей в связи с частым развитием геморрагического диатеза. Перед вмешательством необходимо добиться максимального уменьшения кровоточивости с помощью гемостатических растворов, переливания крови и кровезаменителей, сосудоукрепляющих средств.

Как метод лечения спленэктомия используется не только при онкологических, но и при других заболеваниях крови.

Гемолитические анемии – группа наследственных и приобретенных заболеваний, характеризующихся повывшенным внутритканевым и внутри сосудистым разрушением эритроцитов.

Спленэктомия как метод лечения применяется при каждой из перчисленных форм гемолитических анемий.

Микросфероцитарная анемия (болезнь Минковского-Шоффара) – наследственное заболевания, обусловленное дефектом белков мембраны эритроцитов, приобретающих сферическую форму с последующим их раз-рушением макрофагами селезенки. Наиболее эффективным методом лечения данного заболевания является спленэктомия, приводящая к клиническому выздоровлению.

Ниже приведены показания к оперативному вмешательству, определенные как абсолютные и относительные.

Наличие камней в желчном пузыре требует одновременного удаления и желчного пузыря, и селезенки. При других наследственных гемолитических анемиях (серповидноклеточная анемия, талассемия) спленэктомия производится в случае значительного увеличения селезенки и развития лейкопении и тромбоцитопении.

Приобретенные аутоиммунные гемолитические анемии – это заболевания, обусловленные образованием антител к собственным антигенам эритроцитов, что ведет к их разрушению. Аутоиммунные гемолитические анемии могут быть идиопатическими (возникающие без известной причины) и симптоматическими (развивающиеся на фоне других известных заболеваний, чаще всего аутоиммуных – СКВ, гепатит, тиреоидит, хронический лимфолейкоз, СПИД). Препаратами выбора при лечении данного заболевания являются глюкокортикостероиды. Больным, у которых применение глюкокортикостероидов не дает ожидаемого эффекта или возникает необходимость в постоянном приеме препарата, а также в случае рецидива гемолиза после отмены преднизолона или развития осложнений в результате проводимой глюкокортикостероидной терапии, рекомендуется спленэктомия. Согласно Л.И. Идельсону (1985 г.), оперативное вмешательство можно рекомендовать при аутоиммунной гемолитической анемии пациентам, вынужденным более 4-5 месяцев постоянно принимать преднизолон или имевшим частые рецидивы в течение года, когда перерывы в лечении преднизолоном не превышают 2 месяца. Спленэктомия дает положительный эффект в 60% случаев. У больных гемолитической анемией, обусловленной гемолизом, операция не предотвращает гемолитические кризы, но они наблюдаются реже, чем до спленэктомии, и легче купируются глюкокортикостероидами; таким образом, и в данном случае положительный эффект от спленэктомии очевиден.

Апластическая анемия – заболевание кроветворной системы, характеризующееся депрессией кроветворения, развитием панцитопении и жировым перерождением костного мозга. Существует несколько этиологических форм апластической анемии – идиопатическая, конституциональная форма (анемия Фанкони), наследуемая по аутосомно-рециссивному типу; приобретенная, вызываемая физическими и химическими агентами; приобретенная, развивающаяся по механизму идиосинкразии после приема некоторых лекарственных препаратов (левомицетин, бутадион, препараты золота); приобретенная, вызываемая хроническим активным гепатитом; апластическая анемия при беременности; анемия, развивающаяся при других заболеваниях: цито-мегаловирусная инфекция, зоб Хашимото, туберкулез легких.

Лечебная программа при апластической анемии состоит из нескольких этапов.

1-й этап: лечение антилимфоцитарными глобулинами, циклоспорином.

2-й этап: пересадка костного мозга и лечение колониестимулирующими факторами.

3-й этап: выполнение спленэктомии.

4-й этап: трансфузия эритроцитов, десферанотерапия, трансфузии тромбоцитов, лечение иммуноглобулинами.

Как видно из вышеприведенной схемы, спленэктомия является одним из основных методов лечения. Л.И. Дворецкий и П.А. Воробьев (1994) считают, что данное вмешательство показано при отсутствии эффекта от глюкокорикоидов всем больным, если они не имеют септических осложнений, а также при подростковой форме парциальной клеточной аплазии. В день операции необходимо увеличить дозу преднизолона в 2-3 раза по сравнению с исходной. Для профилактики кровотечения вводится концентрат тромбоцитов (3-4 дозы от одного донора).

Положительный эффект спленэктомии наблюдается у 84% больных, он обусловлен уменьшением продукции антител против кроветворных клеток, а также снижением секвестрации крови. Но могут быть и противопоказания к спленэктомии (О.К. Гаврилов, 1987 г.), приводимые ниже.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) – форма геморрагического диатеза, обусловленного ускорением разрушения тромбоцитов под влиянием антитромбоцитарных антител, причина которых неизвестна. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура является аутоиммунным заболеванием, развивающимся в результате воздействия антитромбоцитарных антител класса Ig J. Срок жизни тромбоцитов при этом заболевании резко укорочен (от нескольких часов до 1-2 дней вместо 8-10 дней у здоровых людей). Секвестрация тормбоцитов происходит в системе фагоцитирующих мононуклеаров, в основном в селезенке, поэтому вторым эта-пом лечебной программы при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре является спленэктомия,проводимая после терапии глюкокорикоидами.

Показания к спленэктомии при ИТП приведены ниже.

Механизм положительного действия спленэктомии заключается в уменьшении разрушения тромбоцитов, увеличении продолжительности их жизни. В день операции и в послеоперационном периоде дозу преднизолона увеличивают в 2 раза по сравнению с дозой, применявшейся в процессе лечения. Прием глюкокортикоидов после вмешательства продолжают до тех пор, пока не нормализуется число тромбоцитов, затем эти препараты постепенно отменяют. Обычно после спленэктомии наблюдается быстрый подъем тромбоцитов в крови, поэтому операция чрезвычайно эффективна для больных с угрожающим жизни кровотечением.

Полные и стойкие ремиссии у пациентов с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой наступают в 50-60% случаев; рецидивирование заболевания после оперативного вмешательства может быть обусловленно добавочной селезенкой, которую следует удалить, или повышенным разрушением тромбоцитов в печени. При остро протекающей тромбоцитопении с выраженным геморрагическим синдромом должна проводиться срочная спленэктомия на фоне интенсивной терапии глюкокорикостероидами и трансфузий тромбоцитов.

Обострение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры во время беременности требует выполнения спленэктомии при любом сроке беременности.

Необходимо отметить, что показания к спленэктомии следует выставлять после обсуждения каждого конкретного случая консилиумом специалистов, и проводить данное вмешательство после тщательного обследования и предоперационной подготовки больного. Оптимальным видом оперативного доступа для выполнения спленэктомии является лапароскопический, однако следует учитывать ряд особенностей, таких, как ограничения к наложению пневмоперитонеума, анатомические условия (размеры органа, спаечный процесс, висцеральное ожирение), материально-техническая база клиники, квалификация и мануальные навыки хирургической бригады, определяющие исход оперативного вмешательства.

Источник

Архив

Lewis J. Kaplan, David Coffman
http://www.emedicine.com/med/topic2156.htm

Анатомия и физиология селезенки

Селезенка играет активную роль в иммунной защите и гемопоэзе. В норме масса селезенки составляет 150 г, а размер в краниокаудальном направлении — 11 см, данный орган малодоступен для пальпации. Селезенка, выступающая из-под реберной дуги, обычно весит 750–1000 г. Если масса селезенка достигает 400–500 г, это свидетельствует о спленомегалии, некоторые авторы считают, что масса органа более 1 кг указывает на выраженную спленомегалию. Согласно Poulin et al. при спленомегалии средней степени максимальный размер органа составляет 11–20 см, а при тяжелой степени — превышает 20 см.

К физиологическим функциям селезенки относятся: (1) элиминация микроорганизмов и антигенов из кровотока; (2) синтез IgG, пропердина (важного компонента альтернативного пути активации комплемента) и тафтсина 1 ; (3) утилизация патологических эритроцитов; (4) эмбриональный гемопоэз при определенных заболеваниях. В норме в селезенке депонируется около трети всех тромбоцитов организма и значительное число нейтрофилов, вырабатывающихся в ответ на кровотечение или инфекцию. Во многих случаях селезенка увеличивается при ее гиперфункции с развитием гиперспленизма или без него.

Критерии диагностики гиперспленизма

Частота. В США во время двух больших исследований удалось пропальпировать селезенку соответственно у 2 и 5,6% больных. Наличие увеличенной или пальпирующейся селезенки не всегда имеет клиническое значение. У некоторых лиц с вывернутыми наружу нижними краями ребер легко удается пропальпировать селезенку, тем не менее она небольшого размера. Селезенка выступает на 1–2 см из-под реберной дуги у трети доношенных новорожденных и у 10% здоровых детей. Синдром тропической спленомегалии чаще всего встречается у коренных жителей и прибывших из малярийного пояса тропической Африки.

Смертность и заболеваемость зависят от первичного заболевания или проведенной операции, а не от собственно спленомегалии, и предопределяются наличием или отсутствием сопутствующих заболеваний, кровотечения и органной недостаточности. Больные со спленомегалией чаще склонны к разрыву в результате травмы. При травме проведение консервативного лечения или мероприятий для сохранения селезенки у таких больных во время операции маловероятно, учитывая изменения архитектоники селезенки, прочности капсулы и часто — проблемы с гемостазом. Повреждение селезенки чаще наблюдается у больных старшего возраста, учитывая истончение капсулы и повышение массы селезенки.

Симптоматика. Наиболее частый симптом — незначительная боль в левом верхнем квадранте живота. Реже наблюдается увеличение объема брюшной полости. При массивной спленомегалии возможно раннее ощущение сытости в результате смещения желудка. Встречаются такие сопутствующие симптомы и заболевания:

Физикальное обследование. По размеру селезенки нельзя достоверно судить о ее функции, если селезенка пальпируется, — это не всегда свидетельствует о патологии. Так, у 3% здоровых студентов колледжа селезенка была доступна пальпации (McIntyre R., Ebaugh F.G., 1967); в другом исследовании было установлено, что у 5% госпитализированных больных селезенка является нормальной по результатам сканирования, несмотря на то что их лечащие врачи считали, что у них пальпируется данный орган. У пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких и низким стоянием диафрагмы обычно можно пропальпировать селезенку. “Ложно-отрицательные” результаты пальпации селезенки бывают у больных с ожирением, асцитом, высоким стоянием диафрагмы, суженными углами ребер или смещением другого органа в левый верхний квадрант живота.

Пальпацию следует проводить в положении пациента на спине и на правом боку, с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, во время медленного вдоха. Описано три методики пальпации селезенки. Для смещения селезенки навстречу пальцам врача можно уложить больного в обратную позицию Тренделенбурга (это особенно целесообразно при обследовании пациентов с ожирением).

img02 1

Рис. 1. Во время бимануальной пальпации пациент лежит на спине, а врач находится справа. Левая рука врача располагается на нижнем крае ребер, а правой проводится пальпация.

img02 2

Рис. 2. Положение рук врача во время пальпации селезенки по методу баллотирования.

img02 3

Рис. 3. Пальпация селезенки по третьему методу из верхней позиции.

Перкуссия для определения границ селезеночной тупости проводится с помощью методик Никсона (1954 г.), Кастелла (1967 г.) или Баркуна.

img02 4

Рис. 4. Перкуссия селезенки по методике Никсона.

img02 5

Рис. 5. Перкуссия селезенки по методу Кастелла: врач проводит перкуссию в области пересечения передней аксиллярной линии слева и ІХ междуреберного пространства (выделено стрелкой). Нижняя диагональная линия указывает на расположение селезенки в норме.

img02 6

Рис. 6. Расположение пространства Траубе.

При сравнении перкуссии с пальпацией со стандартным УЗИ или сцинтиграфией для диагностики спленомегалии оказалось, что чувствительность пальпации составляет 56–71%, а перкуссии — 59–82%.

Во время физикального обследования следует обратить внимание на наличие лимфаденопатии, гепатомегалии и признаков инфекции. На возможную этиологию спленомегалии могут указывать следующие симптомы:

Анамнез. Во время сбора анамнеза рекомендуется задать следующие вопросы:

Этиология. Причины спленомегалии разнообразны (см. таблицу 1), однако в целом для удобства они группируются в следующие категории:

Таблица 1. Этиология спленомегалии в зависимости
от патофизиологического механизма
(по Patrick H. Henry, Dan L. Longo, 1998)

Увеличение селезенки вследствие гиперфункции

Гиперплазия ретикулоэндотелиальной системы (для элиминации патологических эритроцитов)

Реакция на инфекцию (бактериальную, вирусную, грибковую, паразитарную)

Увеличение селезенки в результате нарушения кровообращения
в портальной или селезеночной вене

Внутриклеточная или внеклеточная инфильтрация

Инфильтрация доброкачественными или злокачественными клетками

Таблица 2. Заболевания, сопровождающиеся выраженной спленомегалией
(по Patrick H. Henry, Dan L. Longo, 1998)*

*Если селезенка выступает из-под реберной дуги более чем на 8 см и/или ее масса превышает 1 кг.

Общий развернутый анализ крови с формулой, ретикулоцитами, тромбоцитами и СОЭ.

Биохимический анализ крови: билирубин (общий и прямой), щелочная и кислая фосфатаза, ЛДГ, АЛТ, АСТ, ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела (скрининг на СКВ). Возможно выявление следующей патологии:

Визуализационные методы обследования

В норме верхней границей размера селезенки по краниокаудальной оси, как правило, считается величина 11–13 см. Однако, поскольку селезенка может иметь различную форму, нет строгой корреляции между ее длиной и общим объемом, в отличие от других органов (например, почки).

Подходы к спленомегалии неизвестной этиологии

Если у больного имеет место бессимптомная спленомегалия, а селезенка увеличена до легкой или средней степени (масса 9 /л) и тромбоцитоза (до 1000 × /10 9 /л), однако на протяжении 2–3 недель количество и продолжительность жизни каждого ростка клеток крови возвращается к норме. Хронические проявления спленэктомии включают изменение размера и формы эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз), наличие телец Ховелла-Джолли (остатков ядер), телец Хайнца (денатурированного гемоглобина), базофильной пунктации и иногда — эритроцитов с ядрами в периферической крови.

Появление лихорадки через несколько дней после спленэктомии наблюдается при рецидиве малярии. Такую этиологию лихорадки следует исключать у больных из эндемичных по малярии регионов и у инъекционных наркоманов. При инфицировании Plasmodium malariae рецидив может проявиться через десятки лет после первичного инфицирования, Plasmodium vivax сохраняет активность на протяжении 3–7 лет, а Plasmodium falciparum — приблизительно в течение года.

img02 7 ru

Больным, перенесшим спленэктомию с открытым или лапароскопическим доступом, в послеоперационном периоде рекомендуется ограничивать физическую нагрузку, как обычно после таких операций.

Пациенты с некорригированной спленомегалией должны воздерживаться от физической нагрузки и видов спорта, сопровождающихся риском тупой травмы живота, поскольку в данном случае возможен разрыв селезенки с неконтролированным кровотечением.

Диспансерное наблюдение после спленэктомии должно быть сосредоточено на двух основных проблемах: контроле риска тромбоцитоза и тяжелого сепсиса.

Иногда после спленэктомии развивается выраженный тромбоцитоз, требующий соответствующего лечения, направленного на уменьшение числа тромбоцитов и профилактику тромботических осложнений. С данной проблемой чаще всего сталкиваются пациенты с выраженной спленомегалией, обусловленной миелопролиферативными заболеваниями. Контроль количества тромбоцитов после спленэктомии у пациентов группы риска позволяет своевременно диагностировать данное осложнение и начать соответствующее лечение.

Лечение тромбоцитоза показано в случае, если количество тромбоцитов превышает 1000 × /10 9 /л. Применяются разные препараты, включая гидроксимочевину и аспирин. В рандомизированных, плацебо-контролированных исследованиях не было засвидетельствовано преимуществ какого-либо метода лечения с точки зрения выживаемости. Также неизвестно, приносит ли контроль количества тромбоцитов определенную пользу пациенту.

Наиболее важным отсроченным осложнением спленэктомии является развитие фульминантной, угрожающей жизни инфекции. Это обусловлено тем, что макрофаги селезенки играют важную роль в элиминации и фагоцитозе бактерий и кровяных элементов, инфицированных паразитами, к тому же селезенка — важный источник синтеза антител.

Синдром сепсиса в постспленэктомическом периоде (ССПП) начинается с неспецифического гриппоподобного продромального периода, который может быстро прогрессировать в бактериемический шок с гипотензией, анурией и ДВС-синдромом. Последующее клиническое течение часто напоминает синдром Уотерхауза-Фридериксена с выявлением на вскрытии кровоизлияний в оба надпочечника.

Несмотря на применение адекватных антибиотиков и интенсивной терапии, когда-то смертность составляла 50–70%. В настоящее время, если пациент своевременно обратился за медицинской помощью, смертность не превышает 10%. Более половины больных умирают на протяжении первых 48 часов после госпитализации.

Большинство случаев тяжелых инфекций обусловлены инкапсулированными бактериями. Согласно литературным данным, пневмококковые инфекции возникают в 50–90% случаев, а смертность от них достигает 60%; на H. influenza типа B, менингококки и стрептококки группы А приходится еще 25% случаев инфекции.

ССПП требует ургентной помощи. Крайне важно выявить пациента из группы риска и провести интенсивное лечение. Никогда нельзя откладывать начало эмпирического лечения, пока продолжается обследование. Препаратами выбора для эмпирической антибиотикотерапии считаются цефотаксим (доза для взрослых — 2 г в/в каждые 8 ч., для детей — 25–50 мг/кг в/в каждые 6 ч.) или цефтриаксон (доза для взрослых — 2 г каждые 12–24 ч., для детей — 50 мг/кг в/в каждые 12 ч.). К сожалению, некоторые пневмококки, резистентные к пенициллину, также устойчивы и к цефалоспоринам, в таких случаях следует назначать ванкомицин.

Частота ССПП точно не подсчитана; наиболее достоверные данные — приблизительно 1 случай на 500 человеко-лет наблюдения. У детей до 5 лет и особенно новорожденных, перенесших спленэктомию по поводу травмы, частота инфекции может превышать 10%.

Риск развития инфекции после спленэктомии по поводу гематологических заболеваний, таких как талассемия, врожденный сфероцитоз или лимфома, выше, чем при травме. У больных с травмой важным фактором риска является наличие инородных тел в селезенке или дополнительных селезенок.

Мероприятия для профилактики ССПП можно разделить на три категории: просветительская работа, иммунопрофилактика и антибиотикопрофилактика.

Образовательные мероприятия следует проводить всегда. Больным всегда необходимо иметь при себе записку, в которой засвидетельствовано отсутствие селезенки. Пациенты должны быть проинструктированы о необходимости информирования врача об остром появлении фебрильной лихорадки, особенно в сочетании с судорогами или другой системной симптоматикой.

Важным мероприятием в профилактике ССПП является вакцинация, особенно против S. pneumoniae. К сожалению, иммуногенность наиболее вирулентных серотипов пневмококков самая низкая; доказано, что вакцинация наименее эффективна у детей младшего возраста, относящихся к группе высокого риска. В идеальных условиях у лиц с нормальной иммунной системой и отсутствием других болезней вакцинация обеспечивает защиту в 70% случаев. Вакцинацию следует проводить как минимум за 2 недели до плановой спленэктомии, а если это невозможно, как можно быстрее после выздоровления вследствие операции, до выписки из больницы.

Большинство авторов рекомендует проводить антибиотикопрофилактику у детей, особенно на протяжении первых 2 лет после спленэктомии. Некоторые исследователи считают, что антибиотикопрофилактику у детей следует проводить как минимум на протяжении 5 лет или до возраста 21 года, однако целесообразность такого подхода не подтверждена клиническими исследованиями.

Подготовил Богдан Борис

При подготовке материала использовались также следующие источники:

Источник

Оцените статью
Мебель
Adblock
detector